Id:MS, 64 anos, sexo feminino,
QP: dor abdominal há 48horas gg
HMA: hipertensa e diabética, foi admitida no pronto-socorro do HGE com queixa de disúria, dor abdominal, febre e queda do estado geral há 48 horas. Estivera internada devido à celulite de membros inferiores na mesma instituição há 15 dias, tendo recebido cefalexina (Keflin 1gEV 4/4h) por uma semana. Estava em uso de hipoglicemiante oral e anti-hipertensivo.
Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, corada, hidratada, e febril. PA 100 X 60 mmHg, FC 100 bpm, temperatura axilar 38º C.Não apresentava alterações ao exame físico geral, exceto por sinal de Giordano positivo à direita.
Qual a suspeita Diagnostica?
Qual a conduta na emergência?
Qual os exames a serem solicitados?
Discussão e diagnostico do caso
Resposta parcial
Exames laboratoriais:
Hemograma: Hemoglobina = 12,8%; Hematócrito = 37%; leucócitos = 15800/ mm3 (8 bastões/ 72 segmentados/ 0 eosinófilos/ 0 basófilos/ 15 linfócitos/ 5 monócitos); plaquetas = 250.000
Urina I: 100 leucócitos/campo, 7 hemácias/campo
Urocultura e hemocultura: crescimento de bacilo gram negativo, móvel, fermentador de glicose e lactose, produtor de gás, pertencente ao grupo dos coliformes. O perfil de sensibilidade apresentado está descrito na Tabela 1.
Considerada hipótese diagnóstica de pielonefrite e iniciada terapia com ceftriaxona 1g EV 12/12h. A paciente evolui afebril no terceiro e quarto dias de tratamento, com discreta melhora do estado geral, mantendo dor lombar. No quinto dia de antibioticoterapia, porém, volta a apresentar febre. Foram colhidas novas culturas (hemo e urocultura), havendo o crescimento do mesmo agente, porém com novo perfil de sensibilidade (Tabela 1-2o isolado).
Devido ao novo antibiograma, o esquema terapêutico foi alterado para cefepime 2g EV 12/12h. A paciente evolui afebril no segundo dia de tratamento. Entretanto, ao final de uma semana de antibioticoterapia, voltou a apresentar febre. Novas culturas isolaram o mesmo agente, porém com outro perfil de sensibilidade (Tabela 1-3o isolado).
A paciente foi então submetida a ultrassonografia de rins e vias urinárias que mostrou imagem de 3cm de diâmetro no pólo superior do rim direito, compatível com abscesso renal.
O antimicrobiano cefepime foi então substituído por imipenem 500mg EV 6/6h. A paciente evoluiu com melhora clínica, com culturas posteriores estéreis. Ultra-sonografia mostrou regressão da imagem e a paciente recebeu alta ao final de duas semanas do último tratamento. A imagem não foi mais visualizada em ultra-sonografia de controle 3 semanas após a alta.
Tabela 1: Perfil de sensibilidade dos isolados (resultados em concentração inibitória mínima-MIC)
Antimicrobiano | Leitura (MIC) do isolados | "breakpoints"(µg/ml) | ||||
1o.isolado | 2o. isolado | 3o. isolado | R | I | S | |
Amox/ Ac.clav | 16/32 (R) | 16/32 (R) | 16/32 (R) | ≥16/32 | 16/8 | ≤8/4 |
Amp/Sulb | <8/4 (S) | >16/32 (R) | >16/32 (R) | ≥16/32 | 16/8 | ≤8/4 |
Pip/Tazobactam | 32/4 (I) | 128/4 (R) | 128/4 (R) | ≥128/4 | 32/4 | ≤16/4 |
Mezlocilina | 64 (S) | 128 (R) | 128 (R) | ≥128 | - | ≤64 |
Cefalotina | 32 (R) | 32 (R) | 32 (R) | ≥32 | 16 | ≤8 |
Cefoxitina | 4 (S) | 64 (R) | 64 (R) | ≥32 | 16 | ≤8 |
Cefotaxima | 4 (S) | 64 (R) | 64 (R) | ≥64 | 16-32 | ≤8 |
Ceftriaxona | 4 (S) | 16 (I) | 64 (R) | ≥64 | 16-32 | ≤8 |
Ceftazidima | 4 (S) | 16 (I) | 32 (R) | ≥32 | 16 | ≤8 |
Cefoperazona | 2 (S) | 64 (R) | 64 (R) | ≥64 | 32 | ≤16 |
Cefpodoxima | 2 (S) | 4(I) | 4(I) | ≥8 | 4 | ≤2 |
Cefepime | 4 (S) | 16 (I) | 16 (I) | ≥32 | 16 | ≤8 |
Aztreonam | 4 (S) | 16 (I) | 16 (I) | ≥32 | 16 | ≤8 |
Esparfloxacina | 1 (S) | 1 (S) | 1 (S) | ≥4 | 2 | ≤1 |
Ciprofloxacina | 0,5 (S) | 0,5 (S) | 0,5 (S) | ≥4 | 2 | ≤1 |
Imipenem | 0,5 (S) | 0,5 (S) | 0,5 (S) | ≥16 | 8 | ≤4 |
Meropenem | 0,5 (S) | 0,5 (S) | 0,5 (S) | ≥16 | 8 | ≤4 |
Obs: S: sensível I: intermediário R: resistente |
1 comentários:
Suspeita diagnostica: Pielonefrite aguda
Conduta emergencial:Antitérmicos, analgesia e antieméticos.A história clínica não está bem amarrada, visto que, em um primeiro momento, foi passado que a paciente apresentou queda do estado geral e no exame físico, foi dito que a unica alteração era giordano positivo.Além disso, a paciente apresenta uma PA=100X60mmhg e não foi esclarecido se a paciente tem controlado a sua hipertensão. Porém , tendo em vista o seu regular estado geral, bem como sua FC=100bpm( justificada pela sua temperatura de 38graus)pode-se descartar sepse.
Os exames solicitados seriam: um Hemograma completo, gram de urina, EAS e urinocultura. Adicionalmente, cabe ressaltar que esse exames estão levando em consideração o estado regular da pacientee , desta forma, levando em consideração que o tratamento será feito com antibioticoterapia oral, após a liberação da mesma. Adicionalmente,se estivermos em um hospital público e nada disso for possível, um EAS + Hemograma completo trtamento empirico para a pielonefrite, que deverá levar em consideração perfil de resitencia da região(caso nao tenha fazer uma cefalosporina de segunda geração e acrescentar ampicilina para pegar enterococo, tendo em vista a idade avançada da paciente)
Se o antibiograma for relativo a paciente era importante ver o germe, mas, de qualquer forma o ciprofloxacino poderia ser usado, tendo em vista que serviria mesmo em caso de se tratar de uma ESBL(E.coli)
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